Il est important de comprendre comment la sécurité sociale rembourse les dépenses de santé car les prestations des mutuelles s’appuient sur ces remboursements.
Vous trouverez ci-après les taux de remboursement pour les prestations les plus courantes.
Pour trouver l’ensemble des taux définis par le régime général de la sécurité sociale, consultez le site ameli.fr
Taux de remboursement des consultations
Consultation chez un généraliste jusqu’à 16 ans
| Âge | Montant des honoraires | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| 0 à 24 mois | 28 € dont 5 € de majoration nourrisson | 70% |
| 2 à 6 ans mise à jour carnet de santé | 26 € dont 3 € de majoration enfant | 70% |
| 6 à 16 ans | 23 € | 70% |
Consultation chez le médecin traitant généraliste pour les plus de 16 ans
| Situation | Montants de honoraires | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 23 € | 70% |
| Généraliste secteur 2 | libres | 70% de 23 € |
Consultation chez le généraliste correspondant
| Situation | Montant des honoraires | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 26 € | 70% |
| Généraliste secteur 2 en coordination | 26 € | 70% |
| Généraliste secteur 2 hors coordination | libres | 70% de 23 € |
Consultation chez un généraliste hors parcours de soins
| Situation | Montant des honoraires | Taux de remboursement |
|---|---|---|
| Généraliste secteur 1 | 23 € | 30% |
| Généraliste secteur 2 | honoraires libres | 30% de 23 € |
Consultation chez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant.
| Médecin | Montant des honoraires | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 | 25 € maximum 33 € | 25 € | 30% | 6,50 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 30 % | 5,90 € |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 | 52 € maximum | 39,70 € | 30 % | 15,71 € |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 37 € | 30 % | 14,90 € |
Consultation chez un spécialiste sur avis du médecin traitant
| Médecin | Montant des honoraires | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 ou 2 avec parcours de coordination | 28 € | 28 € | 70 % | 18,60 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 1 | 43,70 € | 43,70 € | 70 % | 29,59 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 2 | Honoraires libres | 37 € | 70 % | 24,90 € |
| Cardiologue secteur 1 | 49 € | 49 € | 70 % | 33,30 € |
| Cardiologue secteur 2 | Honoraires libres | 45,73 € | 70 % | 31,03 € |
Consultation chez un spécialiste pour un avis ponctuel
| Médecin | Montant des honoraires | Base de remboursement | taux de remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 ou 2 avec option de coordination | 46 € | 46 € | 70 % | 31,20 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 46 € | 70 % | 31,20 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 1 ou 2 | 57,59 € | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue Secteur 2 | Honoraires libres | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
Taux de remboursement des autres actes
Honoraires des auxiliaires médicaux
| Type | Taux |
|---|---|
| Infirmières Kinésithérapeute Orthophoniste Pédicures Podologues |
60% |
Analyses et examens de laboratoire
| Type | Taux |
|---|---|
| Actes de biologie B | 60% |
| Actes d’anatomie cytologie | 70% |
| Prélèvements effectués par des médecins, chirurgiens dentistes,sage-femmes | 60% |
| VIH et Hépatite C | 100% |
Taux de remboursement des médicaments
Le taux de remboursement dépend du service médical rendu :
| Type | Taux |
|---|---|
| Vignette blanche barrée (médicaments irremplaçables et coûteux) | 100% |
| Vignette blanche (médicaments à service médical rendu majeur ou important) | 65% |
| Vignette bleue (médicaments à service médical rendu modéré) | 30% |
| Vignette orange (médicaments à service médical faible) | 15% |
Taux de remboursement des frais hospitaliers
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou privé conventionné, l’assurance maladie prend en charge vos frais d’hospitalisation à 80 %.
Outre les 20 % restant à votre charge, vous aurez aussi à payer sauf conditions d’exonération, le forfait hospitalier correspondant aux frais d’hébergement. Ce forfait est de 18 € ou 13,50 € en hôpital psychiatrique.
Vous aurez aussi à votre charge les dépassements d’honoraires ainsi que les éléments de votre confort comme la chambre particulière, la télévision, vos dépenses de téléphone.
Vous serez aussi pris en charge partiellement pour toutes les consultations et actes liés à votre hospitalisation, mais attention, ces soins peuvent devenir très rapidement très onéreux.
Le poste hospitalisation est le poste à privilégier lors de la souscription d’une mutuelle santé quel que soit votre âge, votre situation de famille ou votre sexe, si vous devez prendre une mutuelle à la carte, ne faites pas l’impasse sur ce poste et choisissez la complémentaire santé qui vous offre la meilleure couverture hospitalisation
Taux de remboursement des frais d’optique
Autant le dire tout de suite, l’optique est très mal remboursée par la sécurité sociale.
Le remboursement de vos lunettes dépend de plusieurs critères tels que l’âge, le type de correction.
Une fois votre ordonnance établie par un ophtalmologiste, il vous faudra choisir chez l’opticien la monture, le type de verres : cassables ou incassables, avec anti reflets ou non, verres progressifs, autant d’options qui gonfleront sérieusement votre budget.
Ne vous laisser pas piéger par le taux de remboursement de vos lunettes, la base de remboursement est ridiculement basse.
Exemple : le remboursement des montures est pris en charge à 65 %, mais le tarif de base est de 2,84 € soit un remboursement de 1,85 €
Il n’est pas rare de voir sa facture se chiffrer à 800 € et si vous avez des problèmes de vue, il faut impérativement bien comparer les remboursements de chaque mutuelle.
L’optique est un des domaines santé pour lequel il est parfois judicieux de souscrire une surcomplémentaire santé. Certaines mutuelles remboursent aussi les lentilles non prises en charge par la sécurité sociale.
Pour les seniors, pensez aussi au remboursement des soins contre la DMLA qui selon le cas nécessitent une visite mensuelle chez l’ophtalmologiste plus des injections intravitréennes, et dans le privé, cette spécialité est souvent l’apanage des spécialistes du secteur 2.
Taux de remboursement des prestations dentaires
Les soins dentaires
Les soins dentaires sont remboursés à 70%, les tarifs sont consultables sur le site AMELI
Les consultations
Les consultations dentaires sont prises en charge par l’assurance maladie. Le prix de la consultation dépend du spécialiste consulté.
Il convient de faire la distinction entre un chirurgien dentiste spécialiste des soins et de la chirurgie dentaire qui après une année d’étude en médecine a choisi la filière dentaire et un stomatologue qui est médecin de formation et qui a choisi de se spécialiser dans la chirurgie de la bouche et de la mâchoire.
Selon le type de praticien, la consultation variera de 21 € pour un chirurgien dentiste à 28 € pour un stomatologue du secteur 1 aux honoraires libres pour un stomatologue du secteur 2.
Les prothèses
Les prothèses dentaires sont à honoraires libres quel que soit le spécialiste consulté et sont très mal remboursées, leur base de prise en charge étant bien en dessous de la réalité, c’est le cas des couronnes, inlays, bridges et appareils dentaires.
Exemple: prix d’une couronne dentaire, son coût sera facturé entre 500 et 1200 € selon le praticien mais surtout selon la région et vous ne serez remboursé que de 70% du tarif de convention retenu qui est de 107, 50 € soit un remboursement de 75,25 €.
Précisons que les couronnes entièrement en céramique ne sont pas prises en charge par la sécu.
Renseignez vous bien sur le prix et le remboursement des implants dentaires si vous avez de mauvaises dents ou si elles se déchaussent.
Trouver les prix pratiqués par les professionnels de santé
Tres utile dans la vie courante. Consultez la base de données de l’Assurance maladie pour savoir ce que vous aurez à payer pour une prestation médicale et ce que la sécurité sociale vous remboursera.
Dans cette base vous pourrez :
- trouver un professionnel de santé ou un établissement de soin
- connaitre les prix demandés pour les prestations les plus courantes pratiquées et les remboursements correspondants de la sécurité sociale.