Sécurité sociale : Dépenses restant à votre charge



Franchise médicale sur les médicaments, participation forfaitaire sur les consultations sont des dépenses qui reste à la charge de l’assuré. Ni la sécurité sociale ni les mutuelles ne les remboursent. Le forfait hospitalier est parfois pris en compte par les mutuelles.

La franchise médicale

La franchise médicale est une somme d’argent qui est déduite de la somme remboursée par l’assurance maladie sur certains actes ou produits.

Le montant de la franchise médicale s’élève à :

  • 50 centimes d’euro par boite de médicaments
  • 50 centimes d’euro sur chaque acte paramédical
  • 2 euros pour chaque transport sanitaire

La franchise médicale est plafonnée

Le montant journalier des franchises pour les actes paramédicaux est plafonné à 2 euros par jour et à 4 euros pour les transports sanitaires. Le montant annuel des franchises est plafonné à 50 €. Complément d’informations sur la franchise médicale www.ameli.fr

Comment fonctionne la franchise médicale en pratique ?

La franchise médicale est déduite au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d’assurance maladie.

Par exemple, si vous achetez une boîte de médicament de 10 euros et que ce médicament est remboursé à 35 %, l’Assurance Maladie vous remboursera 3 euros au final (3,50 € – 0,50 € de franchise).

Si le reste à charge est inférieur à 50 centimes, la franchise sera inférieure à 50 centimes. Par exemple pour un médicament dont le reste à charge pour l’assuré est de 30 centimes d’euro, la franchise se montera seulement à 30 centimes d’euros

En cas de tiers de payant, la franchise est déduite sur un remboursement ultérieur. Vous n’avez donc pas à avancer la franchise.

Vous pouvez contrôler l’application des règles sur la franchise médicale sur vos relevés de remboursement papier ou informatique

Les personnes exonérées

Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et les femmes enceintes en sont exonérés.

La franchise médicale pour les médicaments

Tous les médicaments remboursables sont concernés qu’ils soient allopathiques ou homéopathiques ou en préparation magistrale.

La franchise n’est prélevée que sur les médicaments remboursés, elle ne concerne pas l’automédication.

Les franchises ne s’appliquent pas aux programmes de prévention organisée, elle ne s’applique pas non plus en cas d’hospitalisation, qu’elle soit complète ou à domicile.

La franchise et les complémentaires santé

La plupart des complémentaires santé ne prévoient pas la prise en charge des franchises. C’est un point à vérifier sur votre contrat.

La participation forfaitaire de 1 €

La participation forfaitaire est une somme d’argent qui est déduite de la somme remboursée par l’assurance maladie pour :

  • les consultations
  • les actes réalisés par un médecin
  • les examens radiologique
  • les analyse de biologie.

Ne sont pas concernés :

  • Les soins pratiqués par un chirurgien-dentiste
  • Les soins pratiqués par une sage-femme
  • Les soins pratiqués par une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste.
  • Les soins pratiqués lors d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital
  • Les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.

La participation forfaitaire est plafonnée

Le montant journalier des participations forfaitaires est plafonné à 4 euros par jour et par professionnel de santé. Le montant annuel des franchises est plafonné à 50 €.

Comment la participation forfaitaire fonctionne en pratique ?

La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés de remboursement

Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste :

La consultation est remboursée à 70 % du tarif de convention, qui est de 23 euros, soit 16,10 euros. C’est sur ce montant que l’assurance maladie soustrait la participation forfaitaire de 1 euro. Le montant remboursé par l’Assurance Maladie sera donc de 15,10 euros.

En cas de tiers de payant, la participation forfaitaire est déduite sur un remboursement ultérieur. Vous n’avez donc pas à débourser cette participation.

Les personnes exonérées

Exonération de franchise médicale pour :

  • Les enfants de moins de 18 ans
  • les femmes enceintes (à partir du 1er jour du 6e moins de grossesse jusqu’’au 12e jour après la date de l’accouchement)
  • les titulaires de la CMU complémentaire

La participation forfaitaire et les complémentaires santé

Les contrats “responsables” proposés par les complémentaires santé ne remboursent pas la participation forfaire. C’est un point à vérifier sur votre contrat.

Le forfait hospitalier

Vous payez le forfait hospitalier pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé pour couvrir les frais d’hébergement.

Le montant s’élève depuis le 1er janvier 2010 à :

  • 18 euros par jour à l’hôpital ou à la clinique
  • 13,50 euros par jour dans un service psychiatrique

La sécurité sociale ne rembourse pas le forfait hospitalier. Il peut être pris en charge par les mutuelles santé.

Les personnes exonérées :

  • Femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l’accouchement et pendant douze jours après l’accouchement
  • Bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l’aide médicale de l’État (AME)
  • Enfant nouveau-né hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance
  • Personne hospitalisée suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • Personne soignée dans le cadre d’une hospitalisation à domicile
  • Personne dépendant du régime d’Alsace-Moselle
  • Enfant handicapé de moins de 20 ans, s’il est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle
  • Titulaire d’une pension militaire
  • Personne admise dans une unité de soins de longue durée qui sont privées d’autonomie et nécessitent une surveillance médicale