Mutuelles et complémentaires santé : comprendre les contrats et les remboursements
Beaucoup de Français qui souhaitent mieux assurer leur santé sont rebutés par la complexité des offres proposées par les mutuelles. Une fois compris le principe des remboursements de la sécurité sociale, vous pourrez décrypter les contrats des mutuelles et leurs garanties et ainsi évaluer les remboursements de vos futurs dépenses de santé poste par poste.
Ce que vous apporte une mutuelle santé
Les Français bénéficient tous d’une assurance maladie appelée dans la vie courante “sécurité sociale”. Cette assurance ne couvre pas la totalité des frais engagés pour se soigner ou pour prendre en compte une maternité. Certains soins sont mal couverts : prothèses dentaires, lunettes, visites de spécialistes pratiquant le dépassement d’honoraires. D’autres ne sont pas couverts du tout : prévention, opération de la vue, ostéopathie, contraception etc…
Les mutuelles santé permettent de couvrir tout ou partie des frais de santé liés à la maladie, l’accident et la maternité restant à la charge après remboursement par l’assurance maladie obligatoire.
Une mutuelle santé complète les remboursements de la sécurité sociale et vous offre plus
Une mutuelle propose des prestations non prévues par la sécurité sociale :
- des prestations supplémentaires : forfait naissance, forfait cure thermale etc..
- le remboursement de soins ignorés par la sécurité sociale : contraception, ostéopathie, homéopathie etc..
- des services d’assistance
- un service de tiers-payant pour vous éviter d’avancer l’argent
- l’accès à un réseau de centres de soins mutualistes
Comment sont présentés les contrats des mutuelles ?
Les mutuelles proposent en général un ou plusieurs contrats proposant des couvertures plus ou moins complètes visant un groupe :jeunes, famille, séniors…etc
Chaque contrat offre des variantes correspondant à des niveaux de plus en plus importants de remboursement égalant ou se rapprochant des frais réels pour les tarifs les plus chers.
Exemple simplifié d’un tableau de garanties d’une mutuelle santé
| Hospitalisation | Ma mutuelle Plus 1 | Ma mutuelle Plus 2 | Ma mutuelle Plus 3 | Ma mutuelle Plus 4 | Ma mutuelle Plus 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Frais médicaux courants | |||||
| Dentaire | |||||
| Pharmacie | |||||
| Optique | |||||
| Autres prestations | |||||
| Frais de séjour | 100% | 150% | 200% | 300% | Frais réels |
| Honoraires chirurgiens, anésthésistes | 100% | 150% | 200% | 300% | Frais réels |
| Consultations | 100% | 150% | 200% | 300% | Frais réels |
| Actes imagerie, échographie | 100% | 150% | 200% | 300% | Frais réels |
| Soins | 100% | 150% | 200% | 300% | Frais réels |
| Prothèses remboursées | 100€/an | 150€/an | 200€/an | 300€/an | Frais réels |
| Médicaments à vignettes blanches | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Monture | 20 € | 50 € | 75 € | 100 € | Frais réels |
| Verres progressifs | 100% | 80 € | 100 € | 150 € | Frais réels |
| Cures thermales | 100% | 125% | 150% | 200% | Frais réels |
| Actes non remboursés plafond annuel | 50 € | 80 € | 100 € | 150 € | 200 € |
Niveaux de remboursement exprimés en pourcentage. 150 %, 200%, 300 % : qu’est ce que cela veut dire
Les garanties de la mutuelle santé sont exprimées traditionnellement en pourcentage de la base de remboursement.
Lorsqu’une mutuelle garantit un soin à 150%, elle complète le remboursement de la sécurité sociale pour arriver à 150% de la base de remboursement du soin (le tarif fixé par la sécurité sociale). A condition bien sur que les frais réels soient égaux ou supérieurs à 150%.
Nota :Les mutuelles santé dites “responsables” ne remboursent ni la participation forfaitaire ni la franchise médicale.
Exemple concret : Consultation d’un ophtalmologiste payée 55 € avec une mutuelle qui garantie les visites de spécialistes à 200%
- La base de remboursement est de 23 €.
- La sécurité sociale rembourse à 70% soit 15,10 €
- La somme des remboursements de l’assurance maladie et de la mutuelle s’élève à 200 % de 23 € soit 46 €.
- La mutuelle rembourse 46 € – 15,10 € = 30,9 €
- Il restera à l’assuré 55 € – 46 € = 9 € à payer plus la participation forfaitaire de 1 € soit 10 €
Certaines garanties de la mutuelle santé sont exprimées en euros
Cette formulation des garanties est souvent utilisée lorsque la base de remboursement de la sécurité sociale est très éloignée des tarifs pratiqués (prothèses dentaires, lunettes par exemple). Le remboursement de la complémentaire couvre les dépenses non remboursées par l’assurance maladie obligatoire à concurrence d’un montant en euros.
Selon les contrats, ce forfait s’entend pour une prestation ou pour l’ensemble des dépenses annuelles d’un assuré (souvent le cas pour les lunettes et les verres).
Certaines mutuelles proposent des formules particulières : sur-complémentaire et mutuelle à la carte.
Surcomplementaire
La surcomplémentaire ou sur-complémentaire santé couvre tous les soins non couverts ou insuffisamment couverts par la mutuelle de base.
Elle est souvent utile dans le cadre de mutuelles obligatoires souscrites par l’intermédiaire de l’entreprise et n’offrant pas une couverture suffisante, pour les fonctionnaires, mais aussi pour les particuliers qui désirent un niveau de garanties supérieur à leur mutuelle de base.
La surcomplémentaire peut augmenter la couverture du risque, c’est à dire le montant de vos remboursements, mais aussi elle peut prendre en charge des risques non couverts par votre mutuelle de base.
ATTENTION : Les délais de carence pour ce genre de mutuelle sont en général plus longs.
Mutuelle à la carte
Pour les personnes soucieuses d’être assurées de façon optimum, la mutuelle à la carte est une option proposée par certaines mutuelles. Une complémentaire santé ou une mutuelle à la carte permet de dissocier les différents postes à assurer.
Contrairement aux complémentaires santé qui proposent différents niveaux de remboursement : 100%, 200%, frais réels pour un contrat global, une assurance santé à la carte permet de moduler le niveau de remboursement selon les différents types de dépense santé.
Par exemple, si vous souffrez d’une pathologie particulière qui nécessite de nombreuses visites chez un spécialiste : DMLA, Parkinson, maladie auto-immune etc…, vous pouvez choisir un niveau de remboursement maximum pour les consultations sans pour autant dépenser une fortune pour assurer l’optique ou les prothèses dentaires.
Attention toutefois, il est en général impossible de renoncer complètement à un poste ou d’appliquer une trop grande disparité de remboursement entre les différentes prises en charge.
Comparez plusieurs contrats en faisant jouer la concurrence pour trouver une mutuelle ou une assurance complémentaire santé
Comme tous les produits, les mutuelles ou assurances santé se vendent de plus en plus en ligne. De nombreuses mutuelles proposent leurs contrats directement ou par l’intermédiaire de courtiers. De nombreux comparateurs permettent après la définition de votre profil d’obtenir des devis de la part des mutuelles dont les contrats vous paraissent intéressants et compétitifs.