Eczéma : rechercher une cause, établir un diagnostic



La recherche de la cause dans la survenue d'une poussée d'eczéma peut être simple. La survenue d'un gonflement sur les oreilles après port de boucles d'oreilles ou d'un eczéma sur le nombril après pose d'un piercing oriente vers une allergie de contact au nickel contenu dans ces objets métalliques.

Le diagnostic peut être par contre très difficile, notamment lorsqu'il existe une atteinte du visage :

  • on peut suspecter une localisation de dermatite atopique ;
  • on peut aussi suspecter une allergie à une substance, mais le visage est en contact avec les produits,
  • qui sont directement appliqués sur cette zone,
  • qui sont sur les mains (il est fréquent de se toucher le visage)
  • qui sont dans l'atmosphère (aérosols, parfums vaporisés, etc.)
  • qui peuvent réagir après exposition au soleil.

Dans ce cas, il est important de rechercher quels produits auraient pu être appliqués sur le corps, de bien examiner le peau. Il est souvent indispensable de faire un bilan allergologique et éventuellement photobiologique, si on a l'impression que le soleil pourrait déclencher les réactions.

Comment faire ?

L'interrogatoire est capital. Il fera préciser les antécédents atopiques et allergiques, la profession, les habitudes alimentaires (surtout chez l'enfant), les activités extra-professionnelles, les cosmétiques utilisés, les circonstances et le siège d'apparition, l'existence d'une aggravation solaire, les traitements prescrits pour une autre pathologie ou pour l'eczéma.

L'examen clinique recherchera :

  • les signes en faveur d'une dermatite atopique, prurit, lichénification des plis chez l'adulte et l'enfant, atteinte du visage et des faces d'extension des membres chez le nourrisson.
  • la topographie des lésions initiales avec leur éventuelle extension,
  • les complications avec leur éventuel retentissement psychologique.

Le bilan allergologique cutané est le 3° élément du diagnostic.
Les patch tests.
La finalité des tests épicutanés est de reproduire la réaction clinique observée sur une région circonscrite de la peau, par mise en contact avec les allergènes suspects. Un test positif n'a de valeur que s'il s'intègre à l'histoire clinique (pertinence du test). Les allergènes les plus fréquents, sont testés systématiquement avec la batterie standard de l'ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group). On y retrouve les métaux, les composants des caoutchoucs et des colles, les marqueurs des parfums et des végétaux, des conservateurs, les molécules ayant une amine primaire en para, la néomycine et la lanoline (lanolin alcohool).
Les autres allergènes étudiés dépendront du diagnostic évoqué et comporteront des batteries plus spécialisées, ainsi que les produits utilisés par les patients.

Les autres tests.
La technique des prick-tests permet de rechercher une réaction de type immédiat aux pneumallergènes (participation atopique) et aux aliments. Dans ce dernier cas, la positivité d'un test sera confirmée par des tests labiaux et/ou tests de provocation contre placebo.
Le ROATest («Repeated Open Application Test ») ou test d'usage, permet de rechercher facilement une allergie de contact à un produit suspect. L'existence d'une réaction d'eczéma après application du produit dans le pli du coude, 2 fois par jour pendant une semaine, permet de confirmer le diagnostic d'allergie à ce produit.
Les examens biologiques sont rarement pratiqués, sauf en cas d'impossibilité de faire les tests cutanés aux pneumallergènes ou aux aliments. On peut demander un Phadiatop® et la recherche d'IgE spécifiques dont les règles de prescription sont bien définies (arrêté du 15 octobre 1994 paru au J.O. du 27 octobre 1994).

Tableau I. Batterie standard européenne de l'ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group).

 

ALLERGENES

NON PROFESSIONNEL

PROFESSIONNEL

1

Bichromate de potassium

Cuirs tannés au chrome, certaines eaux de Javel.

Ciments, peintures, huiles industrielles, soudure autogène, certains colorants, etc.

2

Néomycine (sulfate)

Topiques médicamenteux, désinfectants du tube digestif, déodorants, etc.

Aliments et graines pour la volaille.

3

Thiuram-mix

Objets vestimentaires et objets divers en caoutchouc, disulfirame, etc.

Industries du caoutchouc, de l'automobile, de la chaussure, insecticides et pesticides, etc.

4

Para phénylène diamine (PPD)

Teintures capillaires, teintures textiles et du cuir.

Teintures capillaires, teintures textiles, du cuir, industrie du caoutchouc et des plastiques, etc.

5

Chlorure de cobalt

Pigment bleu de maquillage, matériel d'ostéosynthèse, vitamine B12.

Ciments, porcelaines, peintures, objets nickelés, soudure, alliages divers, etc.

6

Benzocaïne

Topiques médicamenteux.

 

7

Formaldéhyde

Produits d'hygiène, cosmétiques, produits ménagers, papiers, matières plastiques, textiles

Papiers, peintures, encres d'imprimerie, textiles, fourrures, cuirs, colles , désinfectants, horticulture et agriculture, etc.

8

Colophane

Pansements divers, vernis chirurgicaux, certains cosmétiques (dépilatoires, rouges à lèvres,. etc.), cires.

Industries des caoutchoucs, forestières, des colles, de certains papiers, etc.

9

Clioquinol

Antiseptiques.

Désinfection .

10

Baume du Pérou

Cosmétiques, brillantines, lotions capillaires, parfums, boissons, tabac, topiques médicamenteux.

Peintures, dentisterie.

11

IPPD

Objets en caoutchouc noir.

Industrie automobile, métiers de la construction, fermiers.

12

Lanoline

Cosmétiques, médicaments topiques, aérosols insecticides, pansements, etc.

Encres d'imprimerie, imperméabilisation du cuir et de la fourrure, etc.

13

Mercapto-mix (MBT + CBS + MBTS + MOR)

Objets en caoutchouc.

Industries du caoutchouc, etc.

14

Résine époxy

 

industries et utilisation des plastiques, des colles, des peintures et vernis, des stratifiés, etc.

15

Parabens

Cosmétiques, topiques médicamenteux.

Crèmes barrière.

16

Résine butylphenol formaldehyde paratertiaire

Vêtements, chaussures (colles).

Industrie de la chaussure et de l'automobile (colles), etc.

17

Fragrance-mix (géraniol, eugénol + isoeugénol + oak moss absolute + hydroxycitronellal +

Produits cosmétiques, produits de pharmacie, produits alimentaires à base de cannelle, de clou de girofle, détergents et aérosols, etc.

Iindustries et métiers de la parfumerie et de la cosmétique, essences aromatiques chez les boulangers et les pâtissiers, métiers de l'entretien, etc.

18

Lactone-mix (alanctolatone, costulonide, déhydrocostuslactone)

Topiques et cosmétiques.

Métiers du bois et des plantes.

19

Quaternium® 15

Bactéricide et fongicide dans certains cosmétiques, désinfectant des lentilles de contact.

 

20

Sulfate de nickel

Bijoux, accessoires vestimentaires, objets métalliques divers, matériel médical, pigments bruns, certains détergents, etc.

Nickelage, métallurgie, peintures, alliages divers, certains détergents, huiles de coupe, etc.

21

Kathon® CG

Cosmétiques, produits d'entretien, adhésifs, colles.

Industrie des cosmétiques, métiers de l'entretien, huiles de coupe, pâtes à papier, émulsions de latex, peintures, etc.

22

Mercaptobenzothiazole

Objets en caoutchouc.

Industries du caoutchouc, etc.

23

Primine

Primevère.

Primevère.

L'eczéma de contact

L'eczéma de contact est une réaction inflammatoire immune de type hypersensibilité retardée, médiée par les lymphocytes et induite par la pénétration dans la peau de substances de faible poids moléculaire ou haptènes qui ne deviennent antigéniques (allergisants) qu'après liaisons aux protéines des cellules épidermiques. Le mécanisme de la sensibilisation se fait en 2 phases, l'induction et la révélation. La multiplicité des substances appliquées sur la peau sont vraisemblablement la cause de l'augmentation de fréquence de ces sensibilisations. Les étiologies les plus fréquentes en fonction du siège initial sont reportés plus loin.

Les différents allergènes.
Origine vestimentaire :
Textiles : survenant souvent après port de vêtements neufs, la localisation de l'eczéma siège surtout aux zones de macération, de friction (plis, cou, scrotum); les principaux allergènes sont les colorants, les apprêts; les fibres textiles sont rarement en cause.
Objets vestimentaires non textiles : cuirs tannés au chrome, colles, colorants, caoutchoucs des chaussures et des gants, nickel contenus dans les objets métalliques, etc.

Origine médicamenteuse : tous les topiques médicamenteux peuvent être allergisants que ce soient les substances actives, antibiotiques (néomycine), antiseptiques (mercuriels, ammonium quaternaires, hexamidine), anti-inflammatoires (bufexamac, kétoprofène, etc.), extraits de plantes, anesthésiques tels la benzocaïne, les corticoïdes, etc., ou les autres composés, conservateurs, parfums, excipients.

Origine cosmétique : les allergènes les plus fréquents sont les parfums, les conservateurs, les excipients (lanoline), les teintures capillaires. L'allergie au vernis à ongles est le plus souvent localisée aux paupières et faces latérales du cou et épargne les mains.

Origine professionnelle : le diagnostic est évoqué sur une évolution rythmée par le travail. Dans certains cas ces allergies rentrent dans le cadre des maladies professionnelles indemnisables. Les allergènes rencontrés sont multiples et évoluent avec les nouvelles technologies.

Certains aspects sont particuliers :
L'eczéma "aéroporté" : l'allergène est véhiculé par voie aérienne et déclenche un eczéma sur les zones découvertes, visage où prédomine dans les plis, dos des mains, zones vestimentaires où l'allergène est le plus concentré.
L'eczéma par photosensibilsation fait intervenir le rayonnement solaire dans la survenue de l'éruption. Il prédomine sur les zones exposées et respecte les zones peu exposées : région rétro-orbitaire, sous-mentonière, sous-nasale et le fond des plis. Le diagnostic sera fait par l'exploration photobiologique.
L'eczéma "par procuration" peu fréquent est secondaire au contact avec un allergène porté par une personne de l'entourage.

Les allergies croisées correspondent à une sensibilisation de contact induite par 2 substances chimiques différentes, mais qui partagent entre elles des haptènes de structure chimique très voisine comme les amines primaires en para (paraphénylène diamine, colorants azoïques, benzocaïne).

Autres formes d'eczéma

Les eczémas par voie endogène.
Cet eczéma est défini comme survenant après l'ingestion d'un allergène par voie systémique après sensibilisation primitive par un contact. Cliniquement il peut se manifester par n'importe quelle forme d'eczéma, mais des formes sont plus évocatrices : dysidrose, atteinte des paupières des faces latérales du cou, des plis axillaires et inguinaux, atteinte de la région périnéale ou « syndrome babouin », érythrodermie. Le diagnostic sera confirmé par les patch tests et éventuellement par un test de provocation par voie orale. Les allergènes les plus fréquents sont reportés dans le tableau IV.

L'eczéma de stase.
Il est constitué de grands placards érythémato-suintants ou érythémato-squameux prurigineux, souvent recouverts de petites croûtelles, à limites nettes. Il peut débuter autour d'un ulcère de jambe et se compliquer d'allergie de contact aux topiques successivement appliqués. Il paraît multifactoriel, associant souffrance tissulaire par trouble circulatoire, microtraumatismes, etc.

Tableau II. Différents allergènes responsables d'eczéma par voie endogène.

Réactogènes

systémiques

Allergènes de contact (sensibilisation)

Médicaments

Antibiotiques

 

 

  • gentamycine
  • kanamycine, tobramycine
  • pénicilline
  • sulfamides

 

  • gentamycine
  • néomycine (topiques, cosmétiques, déodorants)
  • pénicilline
  • amines en para (PPD, sulfanilamide/Exoseptoplix™)

Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens

  • corticoïdes
  • acide acétyl salicylique
  • kétoprofène
  • piroxicam(UV)
  • phénylbutazone
  • corticoïdes locaux
  • salicylates
  • kétoprofène
  • thiomersal (acide thioglycolique)
  • phénylbutazone

Divers

  • éthylène diamine
  • propylène glycol
  • sulfamides thiazidiques
  • anesthésiques
  • phénothiazines
  • aminophylline
  • disulfirame (Espéral™)
  • vaccins contenant du thiomersal
  • éthylène diamine
  • propylène glycol
  • sulfanilamide
  • benzocaïne et PPD
  • phénothiazines (isothipendyl/Apaisyl™, prométhazine/Phénergan™, chlorproéthazine/Neuriplège™)
  • éthylène diamine
  • thiuram des caoutchoucs
  • thiomersal, mercuriels

Aliments

  • épices, arômes
  • colorants azoïques
  • conservateurs et antioxydants
  • baume du Pérou, fragrances, épices et arômes
  • amines en para (PPD)
  • conservateurs et antioxydants des topiques (cosmétiques, médicaments, etc.)

Métaux

  • aliments riches en nickel, en chrome, etc.
  • corps étrangers
  • nickel, chrome, etc.
  • nickel, chrome, etc.

 

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